Aspirina come warfarin neillo scompenso cardiaco in ritmo sinusale

È questo l’esito del testa a testa tra i due farmaci effettuato nello studio WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction), un trial indipendente finanziato dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke degli NIH statunitensi e presentato tre mesi fa alla International Stroke Conference dell'American Stroke Association 2012. Si tratta del confronto più ampio, più lungo e meglio controllato mai fatto prima tra i due anticoagulanti. Nei pazienti scompensati vi è un aumento del rischio di decesso per eventi tromboembolici ed è per questa ragione che il warfarion o l'aspirina sono ampiamente utilizzati in questo setting. Finora nessun trial su ampia scala aveva però confrontato i due approcci farmacologici. Il trial ha arruolato 2.305 pazienti in ritmo sinusale con frazione ventricolare sinistra ridotta, randomizzati a ricevere warfarin (INR target 2,0-3,5) o aspirina (325 mg./die) per un periodo fino a sei anni (3,5±1,8). L'endpoint principale dello studio era di tipo composito e includeva l'incidenza di stroke ischemico, emorragia intracerebrale o decesso per qualsiasi causa. Dallo studio è emerso che il tasso di eventi dell'endpoint principale era di 7,47 eventi per 100 pazienti/anno con warfarin e di 7,93 eventi per 100 pazienti/anno con aspirina (HR con warfarin 0,93, IC 95% 0,79-1,10, P=0,40). Tale differenza non era significativa. Dopo 4 anni di trattamento é stato osservato un trend in favore di warfarin per quanto riguarda l'HR. Comunque, la differenza era al limite della significatività (P=0,046). Rispetto all'aspirina, warfarin era associato a una superiore riduzione dell'incidenza di stroke durante il follow-up (0,72 eventi su 100 persone/anno vs 1,36 su 100 persone/anno con aspirina, HR 0,52 IC 95% 0,33-0,82, p=0,005). Comunque, il tasso di emorragie maggiori era di 1,78 eventi per 100 pazienti/anno con warfarin e di 0,87 eventi per 100 pazienti/anno con aspirina (P<0,001). Il tasso di emorragie intracerebrali e intracraniche non differiva in modo significativo tra i due trattamenti (0,27 eventi per 100 pazienti/anno con warfarin e 0,22 eventi per 100 pazienti/anno con aspirina P=0,82). Come spiegato dagli esperti, questi risultati dimostrano che nei pazienti con insufficienza cardiaca non esistono differenze in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari tra warfarin o aspirina. La riduzione del rischio di stroke osservata con warfarin è controbilanciata da un aumentato rischio di sanguinamenti che si verifica con l’aspirina. La scelta tra le due terapie deve quindi essere valutata caso per caso, in base alle caratteristiche del paziente. Fonte 1) Shunichi Homma et al., Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm, NEJM, May 2, 2012 (10.1056/NEJMoa1202299) Commento di Luca Puccetti L'efficacia preventiva del warfarin in questo setting non differisce da quella dimostrata nella fibrillazione atriale, ciò che cambia è la frequenza dell'evento tromboembolico. In pratica nei pazienti con scompenso e ritmo sinusale l'incidenza di accidenti cerebrovascolare è molto più rara rispetto a quanto si verifica nei pazienti con fibrillazione atriale, pertanto il rapporto rischio/beneficio diviene meno favorevole poichè la maggior efficacia in termini di prevenzione dell' ictus viene controbilanciata dall'aumento degli eventi emorragici. Nella fibrillazione atriale la maggiore incidenza di ictus rende invece il rapporto favorevole. In considerazione di maggiori difficoltà ed impegno a gestire una terapia con warfarin rispetto ad una con ASA, la terapia con dicumarolici dovrebbe essere riservata a casi selezionati in cui l'ASA sia controindicata o in cui esistano altre indicazioni cliniche che ne favoriscano l'utilizzo.